商品のご注文：内容入力｜赤坂コンタクト｜ディスカウントコンタクトレンズ

お電話でのご予約・ご相談は03-3505-9970東京都港区赤坂2-11-15第2堀内ビル4F

受付・営業時間[月～金曜日]午前10:00～13:30/午後15:00～19:00　[土曜日]10:00～15:00　[日・祝]休業

●これは通信販売ではありません。お受け取りは店頭となります。
●13時までのご注文分は翌日、それ以降のご注文分は翌々日に店頭に到着いたします。
※上記は営業日にご注文頂いた場合です。
※日曜日・祝日にご注文頂いた場合は翌日受付、翌々日店頭到着となります。
●コンタクトレンズの購入を希望される方で、まだ診察をされていない方は、
同フロア併設の眼科スターアイクリニックで診察を行い、「診察者番号」を取得する必要がございます。
●ご注文に関するお問い合わせはこちらからお願い致します。

※の付いている項目は必ずご入力ください。各項目の入力文字に半角カタカナは使用できません。

お名前※

姓		名
	(例：山田）		(例：太郎）

フリガナ※

セイ		メイ
	(例：ヤマダ）		(例：タロウ）

お電話番号※

	－		－		（半角数字）
(例：03-0000-0000　例：090-0000-0000）

ご返信用
メールアドレス※

＠

（半角英数）

確認のため再度入力してください。
	＠		（半角英数）

診察券番号

	コンタクトレンズをご注文される方は必ずご入力ください。
	半角数字7桁

商品の選択※

コンタクトレンズのご注文

※ご注文の箱数は前回の定期検診日より最大6ヶ月分までとなります。

ケア用品・サプリメントのご注文

備考

本サイトでご提供いただきましたお客様の個人情報は、お問い合わせに回答させていただく目的で利用します。
お客様の入力された内容は、赤坂コンタクトの「個人情報について」に準じて、適切に管理します。